Здоровье по договору

Популярно о том, как работает страховая медицина

Знаете ли вы, что пользоваться бумажными, пластиковыми или цифровыми полисами медицинского страхования (ОМС) можно только до 31 декабря 2025 года? Об этом и других нововведениях – в нашем материале.

Полис ОМС – это документ, который подтверждает, что вы застрахованы и имеете право получать бесплатную медицинскую помощь. Но не во всех медицинских организациях, а только в тех, которые работают в системе ОМС.

У каждого полиса есть уникальный номер, срок действия и данные о владельце: фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол. Номер полиса – это 16 цифр на лицевой стороне бумажного бланка, пластиковой карты или в личном кабинете на «Госуслугах», если полис цифровой.

Полис выдают всем гражданам Российской Федерации (кроме военнослужащих – у них своя медицина, которая оплачивается из бюджета, а не по ОМС), иностранным гражданам, которые постоянно проживают в РФ, и даже людям без гражданства.

Иностранные граждане и те, у кого нет гражданства, получают полис на определенный срок – пока действует их разрешение на временное проживание.

Как получить полис ОМС?

Для получения полиса ОМС нужно обратиться в ближайший офис страховой компании, с которой заключен договор обязательного медицинского страхования. Для этого необходимо предоставить паспорт и СНИЛС.

Полис ОМС является личным документом и должен быть всегда при себе при обращении за медицинской помощью. Если полис потерян, следует обратиться в страховую компанию для получения дубликата.

Первые 30 дней новорожденный может наблюдаться по полису родителей. При переезде в другой регион нужно поставить отметку в полисе ОМС. Страховую компанию можно не менять – если она там работает. Сменить страховую компанию можно раз в год до 1 ноября. При переезде в другой регион можно чаще.

Что такое электронный полис?

Оформить электронный полис обязательного медицинского страхования (ОМС) себе или ребенку теперь можно на «Госуслугах». Он будет готов в течение одного рабочего дня. Носить с собой пластиковый или бумажный вариант больше не нужно. При необходимости можно показать электронный документ на экране телефона, а при онлайн-записи к врачу или прикреплении к поликлинике данные о полисе будут подтягиваться автоматически из личного кабинета.

Владельцы электронного полиса, оформленного через «Госуслуги», могут не выходя из дома поменять регион страхования или страховую компанию, а также получить справку об оказанных услугах по ОМС.

Кстати, имейте в виду, что до 31 декабря 2025 года можно пользоваться бумажными, пластиковыми или цифровыми полисами. Потом – только цифровыми.

Какую помощь окажут по полису ОМС

Если вам нужна неотложная помощь или экстренная госпитализация (вы сломали ногу, отравились, у вас острый приступ), вам обязаны оказать помощь бесплатно даже без полиса.

Если вы просто заболели, нужно обратиться к врачу-терапевту или другому специалисту, который будет лечить ваше заболевание. В случае необходимости вам могут назначить дополнительные исследования или лечение. Все эти услуги будут бесплатными, если они входят в программу ОМС, а у вас есть полис ОМС.

Также владельцы полиса ОМС имеют право по показаниям бесплатно получать лекарства из перечня жизненно необходимых лекарственных препаратов.

По полису можно получить и высокотехнологичную медпомощь, например аудиологический скрининг или ЭКО. С полисом ОМС вы имеете право пройти бесплатную диспансеризацию и выяснить, все ли с вами в порядке.

Однако не все медицинские услуги могут быть бесплатными. Некоторые медицинские услуги могут потребовать дополнительной оплаты, такие как, например, косметические операции и лечение за границей.

Участие частных клиник

По полису ОМС можно получить медицинскую помощь в некоторых частных клиниках. Они могут присоединяться к системе ОМС и принимать пациентов по полису – бесплатно. Например, по ОМС в медцентре можно сделать МРТ, сдать анализы, ставить прививки, консультироваться на приеме. Пациент ничего не заплатит, а клиника получит деньги из фонда ОМС.

Перечень услуг по ОМС в каждой клинике свой. Узнать список услуг можно на сайте конкретной клиники, на стенде для клиентов или по телефону.

Ваши права защищены

Хотя вы и не платите за лечение, медицинскому учреждению платит страховая компания, которая выдала вам полис. Поэтому она – ваш главный помощник и защитник ваших прав. Страховая компания не только оплатит медицинскую помощь, которую вам оказали, но и поможет разрешить любые конфликты и недопонимания с медицинским учреждением.

Не стесняйтесь звонить в страховую – она обязана контролировать качество услуг, которые вы получаете, и консультировать вас по любым вопросам о программе ОМС. Если врач предлагает платные услуги, а вы считаете, что они входят в перечень бесплатных, – это повод позвонить в страховую и уточнить. Скорая отказывается ехать на вызов, когда вам нужна неотложная помощь – повод пожаловаться в страховую.

Что такое добровольное медстрахование

Добровольное медицинское страхование (ДМС), в отличие от ОМС, – платное. Стоимость полиса зависит от того, какие услуги в него входят: чем шире спектр – тем дороже.

ДМС обычно гарантирует все те же услуги, что и ОМС, но на более комфортных условиях, без очередей, с высоким уровнем сервиса. Также в ДМС могут входить дополнительные услуги (они зависят от условий договора): вызов врача на дом, прием узких специалистов, госпитализация и даже международная медицинская помощь.

Также необходимо учитывать, что ДМС не покрывает все медицинские услуги. Некоторые процедуры и операции, такие как пластические операции, лечение бесплодия и др., могут не входить в программу ДМС и потребовать дополнительной оплаты.

ДМС бывает индивидуальным, в этом случае человек сам страхует свое здоровье или здоровье близких, и коллективным – работодатель страхует здоровье своих сотрудников.

Стоит ли покупать полис ДМС самостоятельно, если работодатель его не предоставляет? Это вопрос комфорта и экономии времени. Например, если вы принципиально не хотите обслуживаться в муниципальных клиниках. Или вы регулярно тратите на платные медицинские услуги сумму, сопоставимую с ценой полиса ДМС. В подобных случаях, возможно, резонно застраховаться.

Прикинуть стоимость полиса можно онлайн на сайтах страховых компаний. Она будет зависеть не только от набора услуг, но и от пола, возраста, состояния здоровья, сферы профессиональной деятельности покупателя.

Медицинское прикрепление

Чтобы иметь возможность записаться на прием к врачу и получать бесплатные медицинские услуги по ОМС, необходимо прикрепиться к медицинской организации. Это не происходит автоматически при получении прописки по тому или иному адресу. Нужно самостоятельно выбрать поликлинику из реестра ФФОМС в своем регионе.

Взрослому можно оформить прикрепление в регистратуре поликлиники или через портал «Госуслуги». Прикрепить к поликлинике ребенка можно только при личном визите в медучреждение.

Как часто можно менять прикрепление? В своем регионе – раз в год. При переезде – без ограничений.

Откажут ли в прикреплении не по месту регистрации? Только если количество пациентов на каждого участкового терапевта в этой поликлинике превышает установленные нормативы.

Как вызвать врача на дом, если прикреплен к поликлинике не по месту жительства? Для вызова врача нужно обратиться в поликлинику, которая обслуживает адрес проживания. Это может оказаться не та поликлиника, к которой прикреплен пациент. А вот дальнейшее лечение назначит врач по месту прикрепления.

Чтобы узнать, работает ли клиника в системе ОМС, необходимо зайти на сайт Территориального фонда медицинского страхования Свердловской области www.oms66.ru в раздел «Участникам системы ОСМ»